Kwalifikacja

Proces kwalifikacji nowych świadczeń gwarantowanych

Inicjatywa w zakresie zakwalifikowania nowej technologii medycznej jako świadczenia gwarantowanego należy wyłącznie do Ministra Zdrowia (art. 31c ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej). Wnioski o wprowadzenie nowego  świadczenia mogą być przedkładane do Ministra Zdrowia przez wszystkich uczestników systemu ochrony zdrowia – praktycznie są one zgłaszane przez Konsultantów Krajowych, Towarzystwa Naukowe oraz organizacje pacjenckie.

Ocena świadczeń opieki zdrowotnej odbywa się na podstawie zlecenia ministra właściwego do spraw zdrowia. Kierowane do AOTMiT zlecenie Ministra zawiera informacje dotyczące opisu świadczenia opieki zdrowotnej, opisu choroby i stanu zdrowia w których świadczenie jest udzielane oraz informacji o wpływie świadczenia na poprawę zdrowia obywateli.

Ocena wnioskowanego świadczenia dokonywana jest w oparciu o kryteria określone w art. 31 a ust 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Przedmiotowe kryteria są wykładnią dla szczegółowej analizy wpływu konkretnych świadczeń na stan zdrowia społeczeństwa. Ustawodawca, biorąc pod uwagę wpływ proponowanego świadczenia opieki zdrowotnej na poprawę zdrowia obywateli, nakazuje uwzględnić: priorytety zdrowotne oraz wskaźniki zapadalności, chorobowości lub śmiertelności określone na podstawie aktualnej wiedzy medycznej. Priorytety zdrowotne, biorąc pod uwagę stan zdrowia obywateli oraz uzyskanie efektów zdrowotnych o najwyższej wartości, określane są przez ministra właściwego do spraw zdrowia w drodze rozporządzenia.

Ostateczna decyzja o kwalifikacji świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego jest dokonywana przez Ministra Zdrowia, biorąc pod uwagę kryteria w zakresie skuteczności klinicznej i praktycznej, bezpieczeństwa stosowania, relacji korzyści zdrowotnych do ryzyka stosowania oraz wpływu na wydatki podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych i świadczeniobiorców. W zakresie pozostałych świadczeń brane są kryteria z art. 31 a.

Kryteria kalifikacji świadczenia do koszyka świadczeń gwarantowanych:

• wpływ na poprawę zdrowia obywateli, przy uwzględnieniu: priorytetów zdrowotnych określonych w przepisach wydanych na podstawie ust. 2, wskaźników zapadalności, chorobowości lub śmiertelności określonych na podstawie aktualnej wiedzy medycznej;
• skutki następstw choroby lub stanu zdrowia, w szczególności prowadzących do: przedwczesnego zgonu, niezdolności do samodzielnej egzystencji / niezdolności do pracy w rozumieniu przepisów o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, przewlekłego cierpienia lub przewlekłej choroby, obniżenia jakości życia;
• znaczenie dla zdrowia obywateli, przy uwzględnieniu konieczności ratowania i uzyskania pełnego wyzdrowienia lub poprawy stanu zdrowia, zapobiegania przedwczesnemu zgonowi, poprawienia jakości życia bez istotnego wpływu na jego długość;
• skuteczność kliniczną i bezpieczeństwo;
• stosunek uzyskiwanych korzyści zdrowotnych do ryzyka zdrowotnego;
• stosunek kosztów do uzyskiwanych efektów zdrowotnych;
• skutki finansowe dla systemu ochrony zdrowia, w tym dla podmiotów zobowiązanych do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych.