Grupy limitowe

W polskim systemie ochrony zdrowia finansowanie leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych odbywa się poprzez łączenie ich w grupy limitowe, tj. grupy leków albo środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego albo wyrobów medycznych, objęte wspólnym limitem finansowania, wyznaczanym przez tzw. podstawę limitu. We wspólną grupę limitową, zgodnie z art. 15 ust. 2 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2024r., poz. 930 z późn. zm.), kwalifikuje się:

• lek posiadający tę samą nazwę międzynarodową albo inne nazwy międzynarodowe, ale podobne działanie terapeutyczne i zbliżony mechanizm działania;
• środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrób medyczny, przy zastosowaniu następujących kryteriów:
  -tych samych lub zbliżonych wskazań lub przeznaczeń, w których są refundowane,
  -podobnej skuteczności.

Sposób łączenia technologii w grupy limitowe ma bezpośrednie przełożenie na ich koszt dla płatnika publicznego i pacjenta ze względu na fakt, iż technologie znajdujące się we wspólnej grupie limitowej objęte są wspólnym limitem finansowania, podczas gdy technologia przyporządkowana do grupy odrębnej sama dla siebie będzie wyznaczała podstawę limitu. Przy obejmowaniu technologii medycznych refundacją, Rada Przejrzystości oraz Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji w swoim stanowisku bądź rekomendacji, wypowiadają się więc zawsze, co do włączenia technologii do istniejącej lub utworzenia nowej grupy limitowej, po zasięgnięciu opinii Prezesa Agencji, której podstawą jest porównanie wielkości kosztów uzyskiwania podobnego efektu zdrowotnego lub dodatkowego efektu zdrowotnego w danym stanie klinicznym, dopuszcza się w trakcie obowiązywania decyzji refundacyjnej tworzenie odrębnych lub wspólnych grup limitowych oraz dokonanie zmiany w grupach limitowych, która następuje przez zmianę z urzędu decyzji administracyjnej o objęciu refundacją.